Más allá de tomar la AV

La medida de la agudeza visual (AV) es la tarea más habitual de los profesionales de visión y tiene como principales objetivos cuantificar cuánto ve un paciente o valorar la evolución tras un tratamiento o medida correctora.

 

Pero medir la AV no es simplemente preguntar al paciente si ve o no unas letras negras sobre fondo blanco. Las opciones de evaluación, las variantes de los diferentes parámetros disponibles (optotipos, fondos, etc), influyen en el resultado final y debemos tenerlos en cuenta para valorar correctamente a cada paciente en función de sus necesidades.

 

En OptoTab® este aspecto es importante y por eso incluye diferentes opciones para valorar de forma más precisa la AV: opción de modificar el fondo, elegir entre diferentes familias de optotipos o implementar el efecto crowding o de amontonamiento.


Fondos

Mediante una pulsación prolongada sobre la pantalla de la tablet de manejo, OptoTab muestra una serie de fondos para emplear en la medida de AV (tanto para la AV estática, como la dinámica y la binocular).

 

Fondos disponibles:

  • Blanco y Negro
  • Invertido (Negro y blanco)
  • Rojo-Verde (bicromático) clásico y con variantes
  • Negro y Amarillo
  • Fondos Vanish


ROJO VERDE (BICROMÁTICO)

 

El fondo rojo/verde se usa principalmente para alcanzar el equilibrio esférico durante la refracción subjetiva a través de la división de la pantalla de optotipos en dos mitades: una mitad roja y otra mitad verde.

El fundamento de este test se basa en garantizar, a través de la aberración cromática del ojo del paciente, que el círculo de mínima confusión se encuentra en la retina. La longitud de onda del color verde focaliza delante de la retina y la del rojo detrás, por lo que la situación ideal de equilibrio esférico sería alcanzar la situación en al que los optotipos se aprecien similares en las dos mitades de la pantalla.

El procedimiento consiste en preguntar al paciente sobre qué mitad aprecia los optotipos más nítidos. En función de su respuesta, el examinador añadirá lente positiva o negativa: si la respuesta es verde, sería necesario aumentar la potencia positiva y si la respuesta es rojo, la negativa.

Puede utilizarse con diferentes fines, como prueba inicial para diferenciar entre un paciente miope y un hipermétrope, para afinar o ajustar la potencia esférica después del examen subjetivo o para igualar el estímulo de acomodación entre ambos ojos.

 


INVERTIDO (negro-blanco)

Otro fondo disponible en OptoTab es el fondo invertido: letras blancas sobre fondo negro.

Westheimer et al.(1) demostraron que este tipo de fondo favorece la toma de AV en personas de mayor edad. Se realizó un estudio en 106 pacientes con edades comprendidas entre 20 y 88 donde se evaluaba la AV con fondo convencional (blanco y letras negras) y con fondo invertido (negro con letras blancas). El análisis de los resultados en función de la edad reveló que cuanto mayor era el paciente, más mejoraba la agudeza visual al emplear el fondo invertido (negro con letras blancas).

El deterioro de la óptica del ojo, en particular por la dispersión intraocular que causa la edad, explica estos hallazgos y sugiere el valor pronóstico y terapéutico de emplear un fondo negro y letras blancas para evaluar la AV a determinados grupos de población.

 

Además, este fondo puede resultar de utilidad en la medida de AV con lentes de contacto multifocales debido a que el fondo negro oculta los halos que pueden producir este tipo de lentes de contacto.

 


NEGRO AMARILLO

Arthur y Passini(2) describieron en 1992 un método para calcular la diferencia de contraste entre dos colores. La fórmula se basa en las lecturas de reflectancia de la luz en porcentajes para cada uno de los dos colores involucrados con el fin de obtener un diferencial de brillo. Cuando el diferencial de brillo es ≥70%, la legibilidad está asegurada. Cuando es menor, no se puede garantizar la legibilidad y esos colores no deberían usarse en esa combinación.

Basándose en estos cálculos podemos ver cómo, después de la combinación blanco/negro que presenta un contraste casi máximo, la combinación negra/amarillo presenta un nivel de contraste muy alto y por lo tanto, útil para la tarea de diferenciación/reconocimiento de optotipos.

Además, el beneficio principal de esta combinación de colores se basa en que ha resultado ser la opción preferente en grupos de pacientes con patologías maculares como la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE).

En un estudio de preferencia de contraste cromático de fondo en pacientes con DMAE(3) se concluyó que el color amarillo parece ser el preferido por la mayoría de pacientes, tanto sanos como enfermos. Esta preferencia podría modularse mediante factores tales como el canal de procesamiento de la visión amarillo-azul y/o las diferencias de luminosidad producidas por la luz transmitida selectivamente.


FONDO VANISH

La utilidad de este fondo se basa en la detección precoz de pérdida de AV, cuando los fondos convencionales de alto contraste no son capaces de detectarlos.

Este tipo de fondo de evaluación se diseñó inicialmente para mejorar la variabilidad test-retest que limitaba la capacidad de monitorización clínica de los optotipos de agudeza convencionales, tanto en sujetos normales(4,5) como especialmente en sujetos con patología ocular(6-9).  

Se detectó que las grandes diferencias en la legibilidad de las letras se podían deber al diferente contenido de baja frecuencia que a menudo daban como resultado que las diferencias de legibilidad dentro de la línea fueran mayores que las diferencias entre líneas. Al eliminar el contenido de baja frecuencia de las letras, se encontró que éstas se volvían más similares (10,11).

Por ello se crearon los fondos Vanish, que emplean un filtro "paso alto", preservando el contenido de alta frecuencia que forman los bordes de las letras, y eliminando el contenido de baja frecuencia. Las letras están construidas a partir de líneas en blanco y negro sobre un fondo gris de la misma luminancia media.

Estos optotipos muestran, para la visión foveal normal, unos umbrales de detección y reconocimiento de estas letras muy similares: la letra desaparece poco después de que se haya alcanzado el límite de reconocimiento. Sin embargo, en visión periférica, los resultados muestran umbrales de detección y reconocimiento muy diferentes. Esto se debe a que la agudeza visual de reconocimiento fuera de la fóvea está determinada por la menor densidad de muestreo de la retina, en lugar de la calidad óptica(12).

Se ha demostrado que este tipo de fondo no solo reduce la variabilidad en la toma de la AV durante el tratamiento temprano de estudio de la retinopatía diabética(13,14) sino que también posee una mayor sensibilidad a la DMAE temprana(6). Basándose en una simulación de muestreo de retina, Shah propuso que se debía a que el reconocimiento de las letras de paso alto es más vulnerable al abandono celular que las letras convencionales en blanco y negro.

El mismo estudio encontró que, a medida que avanzaba la DMAE, las letras ya no mostraban igual agudeza visual de detección y reconocimiento, pero la agudeza de reconocimiento disminuía bruscamente mientras que la detección permanecía mucho más estable. Esto significa que, para estas letras, la visión foveal en la DMAE temprana se parece más a la visión periférica, que se sabe que está limitada por la densidad de células retinianas.

 

El poder predictivo de esta prueba tiene implicaciones para el análisis y los ensayos clínico de terapias emergentes destinadas a disminuir o prevenir la pérdida de visión pudiendo administra incluso tratamientos preventivos antes de que ocurra una pérdida de visión grave. 



Familias de optotipos

OptoTab presenta familias variadas de optotipos para poder adaptar el exaemen a las características del paciente (edad, capacidades comunicativas, etc).

Pero, ¿son todas las familias de optotipos iguales?

Thibos y Bradley(16) definieron tres tipos de tareas de agudeza visual: agudeza visual de detección, de resolución y de reconocimiento.

La tarea de agudeza de detección es la más básica y simplemente requiere que el paciente indique la presencia o ausencia de alguna forma de contraste en un fondo de la misma luminancia promedio. Este tipo de tarea se emplea en pruebas de agudeza como, por ejemplo, el test de mirada preferencial para niños en etapa preverbal.

Por otro lado, la agudeza de resolución requiere un mayor nivel de discriminación, ya que el paciente debe especificar alguna de las características del objeto mostrado. Por ejemplo, la orientación en las E de Snellen, la apertura de un anillo de Landolt o el test infantil de la rueda rota.

El nivel más alto de la clasificación, la agudeza de reconocimiento, requiere la identificación de un símbolo en concreto por parte del paciente, generalmente a partir de un mayor número de alternativas, y requiere una capacidad cognitiva mayor. Es el caso de los test de letras Sloan.

 


 

Basándonos en esta clasificación, vemos que OptoTab® ofrece optotipos para evaluar los dos niveles más altos de agudeza visual: el de resolución y el de reconocimiento.  

 

Pero, vista esta clasificación, ¿podemos evaluar indistintamente la AV con las Cs de Landolt y con letras Sloan?

Debe hacerse una distinción importante entre estos dos formatos de prueba de agudeza, a priori, similares. Como hemos explicado anteriormente, la detección de la ruptura de anillo de Landolt es una tarea de "resolución": es la ubicación del detalle (la ruptura) sobre la que se debe informar, siendo el anillo el objeto fácilmente identificable. Por otro lado, cuando se trata de un optotipo que comprende líneas de letras, la tarea consiste en discriminar qué letra estamos viendo; es decir, una tarea de "reconocimiento".

Por esta razón, sugerir que ambas pruebas puedan ser equivalentes en su resultado no sería rigurosamente correcto(17).

 


 

Existen estudios(18-23) que han investigado sobre la diferencia entre ambas agudezas visuales (resolución y reconocimiento) en pacientes con visión normal y en individuos con patologías o visión deficiente.

El consenso de estos estudios es que, en comparación con la agudeza de las letras, la variabilidad asociada a los resultados en la C Landolt aumenta en condiciones adversas de visualización. Esta conclusión se aleja de lo esperado dado que la identificación de una letra se considera una tarea visual más exigente o compleja que la de señalar la ruptura en un anillo.

También se observó que la agudeza de Landolt estaba menos comprometida por los cambios en las condiciones físicas, como la luminancia del fondo, en comparación con la letra VA

Sin embargo, se ha apreciado durante mucho tiempo que la legibilidad de las letras individuales varía considerablemente. Esto se explica en que, en condiciones de visualización no óptimas, se pueden distinguir trazos de una letra que de otro modo no se distinguirían, lo que permite el reconocimiento cognitivo de esa letra, algo que no ocurre con el anillo Landolt.

 

En consecuencia, los resultados comparativos de AV de sujetos con capacidades visuales comprometidas proporcionan una mayor información. Sin embargo, con sujetos con visión normal probados en condiciones óptimas, se concluye que se justifica una equivalencia clínica entre la línea de letras y las Cs de Landolt.


Crowding o efecto de amontonamiento

Es una característica frecuente del ojo amblíope la incapacidad de discriminar optotipos que están muy juntos, lo que se conoce como crowding, interacción de contornos o efecto de amontonamiento.

En general, la agudeza visual medida con un optotipo rodeado es peor que la medida cuando éste está aislado(24,25) y esto se debe a que existe una región dentro de aproximadamente dos anchos de espacio de la letra, donde los contornos adyacentes producen interferencias medibles(24,26,27).

Esta interacción entre la letra que se pretende fijar y los contornos que la rodean hace que las letras que se encuentran en los extremos de los optotipos sean más fáciles de identificar, mientras que las letras interiores presenten mayor dificultad en su interpretación. Esta interacción de contornos suele ser mayor en los ojos amblíopes que en las personas con visión normal(24,28,29), pero existe en ambas.

Dado que en el amblíope existe una baja agudeza visual, esta interacción adquiere una gran importancia, ya que la separación entre optotipos en los niveles de agudeza entre 0,10 y 0,50, raramente es superior al tamaño de uno de ellos. En consecuencia, se produce el fenómeno de amontonamiento y es difícil la determinación exacta de la agudeza visual. Para agudezas superiores a 0,50, generalmente existe la suficiente separación entre las letras de cada línea como para que la interacción de los contornos no cobre tanta importancia(30).

En pacientes amblíopes es siempre interesante comparar la AV obtenida con una línea de símbolos con la obtenida en el reconocimiento de símbolos presentados de forma aislada. En su primera revisión, 2/3 de los pacientes amblíopes(31) son capaces de distinguir símbolos de un tamaño menor cuando éstos se presentan de forma aislada, mientras que si se presentan en línea, el mínimo reconocible será de dimensiones considerablemente mayores.

Durante el tratamiento de la ambliopía, la AV de un solo símbolo mejora más rápido que la AV de una línea(32) pero sólo si: (a) la AV de una línea alcanza valores estándar y (b) la diferencia con el ojo no amblíope está dentro de lo esperado en ojos sanos, habrá perspectivas de mantener esa buena visión en el ojo amblíope(33) y de que no haya regresiones. La ausencia de fenómeno de crowding al inicio del tratamiento podría ser un buen factor de pronóstico.

Modificar la distancia entre las barras y las letras

La distancia entre los optotipos y las crowding bars (CB) ha sido objetivo de diferentes trabajos que evalúan su incidencia en la evaluación de sujetos normales y amblíopesmaximizando o minimizando los efectos de la interacción del contorno y el amontonamiento(34).

En OptoTab®, esta distancia se indica como porcentaje del tamaño total de la letra y se puede encontrar en la esquina inferior como CB (crowding bars).

Ejemplo. CB = 20% à La distancia entre la barra y el optotipo es 1/5 del tamaño de la letra.


Es posible modificar este valor con un gesto de desplazamiento vertical sobre la parte izquierda de la pantalla (véase figura).


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BIBLIOGRAFIA

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